Dôkaz? Dôkaz!!!!
Videli ste dokumentárny film Super Size Me? Bol to experiment, za ktorým nestáli výskumníci, ani obrovský filmový štáb. Jednoducho, nezávislý americký filmár Morgan Spurlock sa rozhodol sám na sebe demonštrovať, čo robí strava z fastfoodov s jej konzumentmi. Natočil preto dokument, v ktorom 30 dní chodil na tri jedlá denne, avšak výhradne do najväčšieho reťazca s rýchlym občerstvením na svete. Prestal športovať, hýbať sa – denne urobil iba 5000 krokov ( tak, ako priemerní Američania). Výsledky šokovali všetkých, vrátane samotného autora.
Pre úplnosť treba dodať, že Morgan Spurlock sa pred experimentom podrobil kompletnému internému vyšetreniu a jeho výsledky boli viac ako dobré. Mladý muž mal v absolútnom poriadku všetky životne dôležité orgány, srdce a cievy nevynímajúc.
Už na piaty deň však váha ukazovala Morganovi o 4,5 kg viac, ako pred začiatkom pokusu. Objavila sa u neho depresia, letargia, bolesti hlavy. Jeho vtedajšia priateľka potvrdila aj sexuálnu dysfunkciu. V priebehu ďalších dní ručička na váhe stúpla o ďalších 3,5 kg viac a lekári prirovnali Morgana k človeku s vytvorenou závislosťou.
Po 21. dni lekári odporúčali ukončiť experiment – obávali sa totiž hroziacich srdcovo – cievnych problémov. Morgan však pokračuje. Experiment dokončí. Po skončení pokusu sa váha zastavila na 95,5 kg – Morgan teda celkovo pribral 11 kg počas 30 dní! Podľa nutričnej špecialistky zjedol toľko nezdravých potravín, aké by mohol človek zjesť najskôr za 8 rokov, než za 30 dní. 32 ročnému Morganovi Spurlockovi na úkor tuku, ubudla svalová hmota. Jeho telesný tuk stúpol z 11 na 18 percent a nahromadil sa aj v pečeni. Pochopiteľne, stúpla mu aj hladina cholesterolu v krvi. Od začiatku experimentu (od 1. februára do 2. marca 2003) – uplynulo iba 30 dní a podľa odborníkov sa „pokusnému králikovi Morganovi Spurlockovi“, zdvojnásobila pravdepodobnosť na ochorenie srdca , šanca na infarkt a náchylnosť k vzniku koronárnej artérie. Náprava škôd na zdraví trvala mladému mužovi takmer 14 mesiacov. Stačí takýto dôkaz na tvrdenie, že obezita, životospráva a pohyb sú alfou a omegou zdravého fungovania jedinca?
P.S. Nezávislý a ironizujúci film Super Size Me o prejedaní sa, obezite a stravovacej kultúre radikálne zasahujúcej do zdravia ľudí, bol v roku 2004 nominovaný na Oskara.
A „nepresvedčení“ môžu čítať ďalej…
ZNÁMA NEZNÁMA OBEZITA
Svet je plný paradoxov. V rozvojových krajinách hladuje viac ako miliarda ľudí – na celom svete trpí podvýživou 50 miliónov detí. To je desaťkrát toľko ako obyvateľov Slovenska. Každoročne na podvýživu zomrie približne 2 milióny detí. Na druhej strane – podľa údajov Svetovej zdravotníckej organizácie v roku 2014 trpelo viac ako 1,9 miliardy dospelých osôb nadváhou a ďalších 600 miliónov obezitou. Od roku 1975 do roku 2014 sa prevalencia obezity celosvetovo viac ako zdvojnásobila.
Obezita a nadhmotnosť sú globálnym problémom, preto sa najmä v posledných rokoch už objavuje pojem globezita. Pričom obezita, najmä z medicínskeho pohľadu, už dávno nie je „iba estetickým problémom“.
Obezita je predovšetkým závažné progresívne chronické ochorenie, ktoré predstavuje obrovské nebezpečenstvo pre zdravie človeka. „Vďaka obezite“ je človek v dvojnásobne vyššom riziku vzniku kardio -cerebrovaskulárnych komplikácií (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda), s 3- až 7-násobným zvýšením výskytu cukrovky 2. typu, 55% nárastom depresií a 5,5% zvýšením rozvoja nádorových ochorení. Obezita je chronické ochorenie významne skracujúce dĺžku života a toto ochorenie je spojené so zvýšením celkovej úmrtnosti oproti osobám s normálnou hmotnosťou. Nadmerná telesná hmotnosť je druhou najčastejšou príčinou predčasného úmrtia obyvateľstva.
KTO JE OBÉZNY?
Obezita je definovaná ako zvýšený obsah tuku v tele. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) definovala hodnotu BMI medzi 18,5 až 24,9 ako úroveň predstavujúcu nízke riziko vzniku zdravotných rizík súvisiacich s nadmernou hmotnosťou. Hodnoty medzi 25,0 až 29,9 už predstavujú zvýšené riziko, 30,0 až 39,9 oblasť vysokého rizika a hodnotu nad 40, ktorá spadá do kategórie morbídna obezita, považuje WHO za veľmi vysoko rizikovú pre vznik sprievodných zdravotných rizík. Pri týchto hodnotách BMI zaznamenali až 12-násobne vyššiu úmrtnosť vo veku 25 až 34 rokov a 6-násobne vyššiu vo veku 35 až 44 rokov.
Obezita skracuje dĺžku života. Toto tvrdenie „nie je postavené na vode“, ale na relevantných štúdiách. V roku 2004 bolo s nárastom BMI (body mass index – index telesnej hmotnosti) spojených takmer 2,8 milióna úmrtí, pri kombinácii nárastu BMI so zníženou fyzickou aktivitou sa počet úmrtí zvýšil
na 6 miliónov, čo prekonalo mortalitu spojenú s užívaním tabakových výrobkov a priblížilo sa k mortalite na AHT (artériová hypertenzia).
S obezitou súvisia významné priame a nepriame náklady, ktoré významnou mierou zaťažujú zdravotnícky a sociálny systém. Priame náklady na zdravotnú starostlivosť predstavujú preventívne, diagnostické a liečebné služby spojené
nadváhou a obezitou a jej pridruženými komorbiditami. V Európe tieto náklady na obezitu tvoria 2 – 8 % rozpočtu na zdravotnú starostlivosť. Hoci nepriame náklady môžu byť pre spoločnosť podstatne vyššie, často ostávajú nepovšimnuté (strata na príjmoch v dôsledku zníženia produktivity, zníženia príležitostí a obmedzenej aktivity, choroby, absencie a predčasného úmrtia). Navyše, treba počítať aj s vyššími nákladmi spojenými so zmenami infraštruktúry (napr. vystužené postele, špeciálne operačné stoly, zväčšené turnikety, úpravy bezpečnostných noriem pre prepravu, atď.).
Dôsledky obezity
Zdravotné dôsledky obezity – môžeme rozdeliť na dve základné skupiny: mechanické a metabolické (kardiometabolické) .
Mechanické komplikácie (priamy následok zvýšenej telesnej hmotnosti) sú spojené so zvýšenou záťažou pohybového aparátu (osteoartróza, osteoartridída), s hypoventilačným syndrómom, syndrómom spánkového apnoe, gastroezofageálnou refluxnou chorobou a čiastočne aj s hypertrofiou srdca (kombinovaný efekt v súčinnosti s frekventne prítomnou artériovou
hypertenziou). Na ústup mechanických komplikácií obezity sa vyžaduje výrazná redukcia hmotnosti.
Kardiometabolické komplikácie obezity obvykle združujeme pod pojmom metabolický syndróm (MS), ktorý predstavuje zoskupenie rizikových faktorov vplývajúcich na rozvoj kardio- cerebrovaskulárnej morbidity a mortality a rozvoj DM 2. typu.
Tukové tkanivo (viscerálne) odborníci už dlhšiu dobu nepovažujú len za pasívnu zásobáreň energie, ale za metabolicky aktívny orgán so sekréciou hormónov, cytokínov a rastových faktorov nazývaných adipocytokíny (adipokíny), ktoré účinkujú autokrínne, parakrínne alebo endokrinne.
Rozloženie tuku v tele
Hodnoty BMI a obvodu pása nie sú však „výlučným všeliekom“ na zistenie „každej“ obezity“. Antropometrické merania sú pochopiteľne menej presné, hlavne BMI. Jestvujú totiž pacienti s normálnym BMI a dokonca i normálnym obvodom pása, ktorí majú vysoký obsah viscerálneho tuku a teda vysoké riziko vzniku KV komplikácií. V USA sa odhaduje, že obezita u ľudí s normálnou hmotnosťou je prítomná asi u 30 miliónov obyvateľov. Napriek normálnym hodnotám BMI, obsah tuku v tele predstavuje u mužov 23 % a u žien 33% a spôsobuje kardiometabolickú dysreguláciu a vysokú prevalenciu metabolického syndrómu. Väčšina postihnutých si pochopiteľne KV riziko vôbec neuvedomuje.
Nevýhodou BMI je, že nerozlišuje medzi hmotnosťou tuku a hmotnosťou svalov, či vody v organizme. Napr. jednotlivci s nadpriemerne rozvinutou svalovou hmotou, alebo jednotlivci s výraznými opuchmi môžu mať index telesnej hmotnosti viac ako 30, ale pritom nemajú nadbytok telesného tuku .
BMI nevypovedá o distribúcii tuku v organizme. U obéznych jedincov s prebytočným tukom uloženým v oblasti trupu a brucha “v tvare jablka” je rozvoj zdravotných komplikácii nadváhy a obezity napr. metabolického syndrómu, inzulínovej rezistencie, poruchy glukózovej tolerancie, cukrovky II. typu a ischemickej choroby srdca pravdepodobnejší, ako u tých, ktorí majú tuk uložený na bokoch/stehnách – “tvar hrušky”.
Vhodným ukazovateľom množstva vnútrobrušného tuku a celkového telesného tuku je samotný obvod pása, ktorý vykazuje tesnú koreláciu s BMI a WHR.
Na identifikáciu osôb s kumuláciou tzv. viscerálneho tuku v oblasti brucha slúži pomer obvodu pása a obvodu bokov (WHR = waist/hip ratio, pomer obvodu pása a obvodu bokov ). Pás sa meria v najužšej časti, boky v najširšej časti.
Isté je, že ak by aj človeku veľké brucho nikdy neprekážalo, na zdraví sa jeho objem jednoducho prejaví. Práve to WHR index počíta. WHR = obvod pásu delený obvodom bokov. Za vysokú sa považuje hodnota WHR u mužov 0,95 , u žien 0,85 .
Existuje však aj jednoduchá pomôcka ako sa bez merania a výpočtu, dá odhadnúť zdravotné riziko obezity. Širšie boky, než pás znamenajú dobrý výsledok. Rovnaké boky ako pás – je už varovný signál. Ešte síce nemusí ísť o obezitu, ale už je to náznak, že tuk sa začína ukladať vo vnútrobrušnej oblasti tela. Ak je pás širší, než boky, je zle. S najväčšou pravdepodobnosťou už ide o obezitu, ktorá predstavuje aj závažné zdravotné riziko. Zjednodušene povedané: Čím väčšie brucho, tým väčšie riziko kardiovaskulárnych chorôb.
Prečo „tučnieme…?“
Tých „obezitogénnych“ faktorov, ktoré sa podieľajú na náraste hmotnosti je nepreberné množstvo. Patrí medzi ne menej fyzickej práce, menej aktívneho športu a pešej chôdze, čo súvisí aj s presunom populácie z vidieka do miest, nárastom automobilovej dopravy, automatizáciou domácností a pasívnym trávením voľného času. Z prieskumov vyplýva, že len 30 % populácie má dostatočnú pohybovú aktivitu. Viac ako 5 miliónov ľudí vo svete ročne zomiera práve v dôsledku „inaktivity“. A ešte jeden zaujímavý poznatok výskumov podporujúci pohybové aktivity: telesne zdatní jedinci s nadváhou, dokonca aj s obezitou – majú podobné riziko mortality, ako zdatní jedinci s normálnou hmotnosťou! Skrátka, aj v tomto prípade platí slogan: Pohyb je život. Ďalšou príčinou obezity je nadmerná spotreba vysoko energetických potravín s vyšším obsahom tukov a cukrov. Podľa odborníkov veta typu: „Ja priberiem aj z vody!“ – neobstojí. Príjem kalórií jednoducho treba prispôsobiť výdaju. Na druhej strane -v súvislosti s priberaním, posledné slovo nepovedala ešte ani genetika.
Šetriaci gén
Vedci skúmajú aj hypotézu tzv. šetriaceho, alebo ak chcete – úsporného génu. Niekedy sa nazýva aj anglickým výrazom „thrifty“. Je súčasťou genetickej výbavy takmer každého z nás. Naši predkovia museli prispôsobiť svoju genetickú výbavu obdobiam dlhých hladomorov a krátkych období hojnosti. Komu sa to nepodarilo, vyhladovaný zomrel. Ak má naše telo nedostatok potravy, teda napríklad pri chudnutí, tento šetriaci gén sa aktivuje a naše telo zníži rýchlosť spaľovania, a teda aj chudnutia. Ak drasticky obmedzíme príjem potravy a nutných živín, napríklad pri nevhodne zostavenom diétnom režime, dostávame sa do zložitej situácie. Veľmi pomaly, no o to namáhavejšie totiž chudneme, ale priberáme okamžite potom, len čo sa opäť začneme normálne stravovať, a to i napriek tomu, že môžeme jesť menej ako predtým.
Zo štúdií síce vyplýva, že gény tiež zohrávajú určitú úlohu pri obezite ľudí, ale len asi v 5%. Gény však môžu spolu s prostredím a životným štýlom človeka pôsobiť, ako veľmi nebezpečná kombinácia, niekedy až s tragickými následkami. Gény samotné nedokážu spôsobiť nadváhu, alebo obezitu u človeka, ktorý skombinuje dobrú životosprávu a dostatočný pohyb.
S obezitou sú často spojené sociálne a aj psychologické problémy. Do popredia vystupujú predsudky voči obéznym, ktorí sú nimi často stigmatizovaní. Depresie a nízke sebavedomie môžu ovplyvniť kvalitu života človeka, jeho duševné zdravie, dosiahnutie vzdelania, ako aj vyhliadky na získanie zamestnania. S obezitou súvisia významné priame a nepriame náklady, ktoré významnou mierou zaťažujú zdravotnícky a sociálny systém.
Slovenská obezita…
Situácia na Slovensku je podobne ako v ostatných častiach Európy a sveta je podľa slov MUDr. Ľubomíry Fábryovej, PhD., predsedníčky Obezitologickej sekcie SDS, alarmujúca. „Viac ako 60 % slovenskej dospelej populácie v produktívnom veku má nadhmotnosť alebo obezitu. 25 % dospelých mužov a žien spĺňa kritériá pre obezitu a asi 1 % slovenskej dospelej populácie patrí do kategórie ťažkej obezity. Narastá obezita v detskom a adolescentnom veku“. Povedané ešte lapidárnejšie: Na Slovensku je obézny alebo trpí nadváhou, každý štvrtý človek a nech to znie akokoľvek neuveriteľne – optimálnu hmotnosť má u nás iba 38 % populácie. Z tohto pohľadu ide teda o veľmi závažný zdravotný problém našej spoločnosti.
„Všetko je v hlave „– veta, ktorou pokojne možno začať „bojovať“ s nadváhou. Povedané inakšie – ak sa rozhodnete niečo urobiť v prospech svojho zdravia – začnite presvedčením, že tukové vankúšiky a „pneumatiky“ okolo pása, nechcete zlikvidovať pre nové plavky, ale len a len kvôli sebe…
Cestou k prevencii odstráneniu obezity je dlhodobá, doživotná správna výživa. Pomer cukrov, tukov a bielkovín musí byť v strave vyvážený. Ideálne je prijať 50 % zložitých sacharidov, 30 % tukov a 20 % bielkovín. Dostatočný a pravidelný príjem tekutín, napríklad nízko- mineralizovaných vôd, preukázateľne podporuje látkovú výmenu a zvyšuje energetický výdaj organizmu až o 30 percent. Nedostatočný príjem tekutín môže naopak viesť až k prejedaniu. Sladené nápoje treba podľa odborníkov z pitného režimu úplne vylúčiť. Pravidelné pitie sladených nápojov 1,6-násobne zvyšuje riziko nadváhy a obezity. Pol litra denne môže znamenať 12 kíl navyše za jediný rok.
Zdravým životným štýlom, správnou výživou a dostatočným pohybom sa dá výrazne predchádzať obezite, rozvoju pridružených ochorení spojených s metabolickým syndrómom a tým aj rozvoju chronického ochorenia obličiek. Zníženie hmotnosti a množstva viscerálneho telesného tuku môže zvrátiť alebo aspoň zmierniť poškodzovanie kardivaskulárneho systému vedúceho k aj k fibrilácií predsiení, ktorá v prípade vytvorenia trombu môže spôsobiť cievnu mozgovú príhodu s fatálnymi následkami.
SRDCE V SÚBOJI S OBEZITOU…
Obezita je chronické progresívne ochorenie, pri ktorom platí jednoduchá rovnica: nepomer medzi príjmom a výdajom kalórií. Akumulácia tuku vedie k štrukturálnym a funkčným zmenám, ktoré kulminujú mnohopočetnými orgánovo-špecifickými patologickými komplikáciami. Tie po čase významne ovplyvňujú nielen morbiditu, ale aj kvalitu a dĺžku života obézneho človeka. Obezita zvyšuje riziko rozvoja chronických ochorení. Je zodpovedná za 60 % zvýšenie rizika rozvoja diabetes mellitus 2. typu, za 20 % zvýšenie rizika rozvoja artériovej hypertenzie a ischemickej choroby srdca (ICHS), za 10 až 30 % nárast rakovinových ochorení….
Čo je však alarmujúce – práve obezita je jedným z najzávažnejších rizikových faktorov pre vznik kardiovaskulárnych chorôb.
Nadváha zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárnych chorôb o 34 percent. Obezita o neuveriteľných 104 percent!
Obezita je v prvom rade zodpovedná za vznik rizikových faktorov, ktoré vedú ku vzniku kardiovaskulárnych ochorení.
- o Skupinu rizikových faktorov, zodpovedných za vznik srdcového zlyhania (aj iných vážnych ochorení), nazývame metabolický syndróm.
- o Diagnóza metabolický syndróm sa vzťahuje na človeka, ktorý má aspoň 3 z piatich rizikových faktorov: obvod pása u žien vyšší ako 80, u mužov väčší ako 94 centimetrov, vysoká hladina triglyceridov v krvi, nízka hladina HDL (dobrého) cholesterolu, vysoký krvný tlak, vyššia hladina cukru v krvi.
Metabolickým syndrómom, resp. niektorou z jeho zložiek, ochorie počas života viac ako 70 % populácie. V dlhodobých štúdiách vyšiel presvedčivý vzťah medzi vzostupom hmotnosti v dospelosti a výskytom ischemickej choroby srdca (ICHS). Len na ilustráciu: riziko ICHS pri vzostupe hmotnosti o 20 kg stúpa až 6 krát.
SRDCE – výkonné, ale zraniteľné
Ľudské srdce je obdivuhodne skoordinovaný systém svalov a elektrických impulzov. Má štyri komory. Dve horné sú predsiene. Do pravej predsiene prúdi krv z celého tela. Do ľavej predsiene prichádza krv z pľúc. Komory sú hlavnými pumpami srdca. Nachádzajú sa pod predsieňami. Pravá komora vytláča krv do pľúc, kde sa okysličí. Ľavá komorová pumpa vytlačí okysličenú krv do celého tela. Takto to funguje v prípade zdravého srdca. Obezita a nadváha ho však dokážu „spoľahlivo doviesť, až k jeho zlyhaniu…“ Kilá navyše dokážu „dômyselný srdcový orchester“ rozladiť tak, že srdce prestáva biť normálnym rytmom a vznikajú arytmie. Všetky poruchy srdcového rytmu majú spoločného menovateľa – abnormálnu elektrickú aktivitu v srdci. Nositelia arytmie často o svojom zdravotnom probléme ani len netušia. Ignorujú, alebo podceňujú prvé príznaky a výsledkom nie raz býva náhle a takzvané nečakané úmrtie, napríklad mladého muža na futbalovom ihrisku…
Srdcový rytmus a arytmie
Činnosť srdca je pravidelná vtedy, keď sa frekvencia srdca pohybuje od 60 do 90 pulzov (tepov) za minútu – ide o tzv. sínusový rytmus. O arytmia srdca hovoríme teda vtedy, keď dochádza k poruchám pravidelnosti alebo rýchlosti rytmu srdca. Arytmia srdca nemusí spôsobovať nejaké mimoriadne problémy, alebo ohrozenie života, vtedy sa hovorí o benígnej arytmii. Niektoré druhy arytmií sú však pre život veľmi nebezpečné, hovorí sa o malígnej arytmii. Tá môže zapríčiniť náhle zlyhanie srdcovej činnosti, ktoré môže skončiť aj smrťou človeka.
Z pohľadu frekvencie delíme arytmie na bradykardie (pomalá frekvencia), tachykardie (pravidelná rýchla frekvencia) a fibrilácie (nepravidelná a veľmi rýchla frekvencia).
Arytmie sú všetky poruchy srdcového rytmu, ktoré spôsobuje abnormálna elektrická aktivita v srdci. Vznikajú v momente, keď sa elektrický signál začne šíriť z iného miesta v srdci, prípadne začne prechádzať srdcom po iných nežiaducich vodivých dráhach. Vtedy sa stráca synchrónia srdcových sťahov a pacient môže pociťovať symptómy, ktoré sa líšia v závislosti od typu arytmie. Porucha rytmu srdca sa vyskytne, keď elektrický systém srdca nefunguje správne. Pokiaľ arytmia pretrváva môže znemožniť srdcu pumpovať dostatok krvi do tela.
Najčastejšie sa vyskytujúcou arytmiou je tzv. fibrilácia predsiení. Na Slovensku týmto ochorením trpí približne 60 000 ľudí.
Pri tejto poruche srdcového rytmu srdcové predsiene prestanú biť pravidelne a koordinovane. Odborníci vysvetľujú arytmiu ako dôsledok chaotického krúženia elektrických vzruchov v oboch srdcových predsieňach po okruhoch, ktoré sa menia. Sťahy predsiení teda neriadia impulzy zo sínusového uzla, odkiaľ sa šíria normálne, ale v srdcovej predsieni vzniká chaotická, abnormálna elektrická aktivita, ktorá sa šíri z iných častí predsiení.
Fibrilácia predsiení je závažným ochorením, výkonnosť srdca klesá o 20 až 30 % a v predsieňach často vznikajú tromby, ktoré môžu embolizovať do organizmu a spôsobiť napríklad cievnu mozgovú príhodu. Aj preto je vhodné pri akomkoľvek príznaku, nasvedčujúcom, že by mohlo ísť o poruchu srdcového rytmu, okamžite absolvovať odborné vyšetrenie.
Viaceré celosvetové štúdie, zahŕňajúce od niekoľko tisíc až po viac ako 200 000 pacientov, však preukázali nespochybniteľné prepojenie aj medzi obezitou a fibriláciou predsiení. S nárastom BMI proporcionálne stúpa riziko fibrilácie predsiení (AFib)
FIBRILÁCIA NIE JE „O ZAMILOVANOSTI“
Ak má človek zdravé pľúca, ani si neuvedomuje, že vôbec dýcha. Neskúmame koľkokrát sa povedzme nadýchneme za minútu a nezaujíma nás, či aj vydýchneme. Bez pľúc by sme nemohli existovať a rovnako nemôžeme žiť bez neprestajne tlčúceho srdca. Rytmus srdca si však tiež neuvedomujeme. Možno iba vtedy, keď sa nám srdce prudšie rozbúcha po športovom výkone, alebo v stave najvyššej zamilovanosti. Iné to ale je v prípade ochorenia zvaného fibrilácia predsiení. Vtedy už nejde o – dalo by sa povedať – prirodzenú zmenu rytmu. Vtedy často už ide o život, alebo prinajlepšom o jeho kvalitu….
Fibrilácia predsiení
Fibrilácia predsiení súvisí s mnohými civilizačnými ochoreniami a dostala aj prívlastok epidémia 21. storočia . Napriek tomu, že je to epidéma 21. storočia, je to arytmia, ktorá je známa už relatívne dávno. Prvý dôsledný popis FP sa datuje do roku 1827, keď. Dr. Adams v tom čase popísal nepravidelnú činnosť srdca pri mitrálnej stenóze, čiže pri chlopňovej chybe. Na EKG sa prvýkrát arytmiu podarilo zachytiť v roku 1909 (Lewis).
Fibrilácia predsiení je najčastejšou srdcovou arytmiou, pri ktorej normálny sínusový srdcový rytmus „nahrádza“ nepravidelné chvenie srdcových predsiení s frekvenciou až okolo 300/minútu. Nie každý elektrický impulz sa prenesie z predsiení na komory, a preto výsledný pulz môže kolísať od nízkej až po vysokú frekvenciu. Táto nepravidelná akcia srdca vedie k závažným dôsledkom v celkovom stave pacienta. Dochádza nielen k nepravidelnému tepu, ale aj k zhoršenému zásobeniu periférie a dochádza aj k iným, zložitým javom. Jedným z nich je napríklad zvýšená tvorba krvných zrazenín, ktoré môžu pacienta s fibriláciou predsiení ohroziť na živote. Nevalvulárna FP je spojená s 5-násobne vyšším rizikom cievnej mozgovej príhody, 3-násobne vyšším rizikom vzniku srdcového zlyhávania, s vyššou mortalitou pacientov a s vyšším počtom hospitalizácií pacientov.
Zrýchlená a nepravidelná srdcová akcia vedie k zhoršeniu krvného zásobovania jednotlivých orgánov.
Rizikové faktory, alebo spúšťače fibrilácie predsiení…
Spúšťačom fibrilácie predsiení, ktorá je najčastejšou arytmiou je viacero ochorení, ktoré môžu túto arytmiu vyvolať. Môžu to byť jednak ochorenie srdca, ale môžu to byť aj ochorenia iných orgánov. Z ochorení srdca je najčastejšou vyvolávajúcou príčinou dlho liečená, alebo nesprávne liečená artériová hypertenzia – vysoký tlak krvi, chlopňové chyby srdca, ďalej to môžu byť zápalové ochorenia srdca – perimyokarditídy, môžu to byť stavy po infarkte myokardu, koronárna choroba srdca , vrodené vývojové chyby srdca atď..
Z mimokardiálnych ochorení sú to aj metabolické príčiny, napríklad veľmi rozšírený diabetes mellitus, ďalej je to nadmerná funkcia štítnej žľazy, ochorenia pľúc, obezita, fajčenie a už toľko spomínaná nadváha a obezita. V rámci nesprávnej životosprávy, môže byť príčinou vzniku tejto arytmie aj excesívny príjem alkoholu. Ide o tzv. „holiday heart syndrome“ – typický víkendový typ arytmie, keď najmä u mladých ľudí v dôsledku veľkej konzumácie alkoholu dochádza k čiastočnému vzniku tejto arytmie, a tí potom skončia na „pohotovosti“.
Taktiež príčinou môžu byť aj stavy po operácii srdca, ale FP môže vzniknúť i po nekardiochirurgických operáciách.
Ako to funguje, keď „to nefunguje…“
Úmerne stúpajúcemu údaju BMI, stúpa riziko takého závažného ochorenia, akým je fibrilácia predsiení. Obezita totiž vedie k zhoršeniu diastolickej funkcie ľavej komory, to znamená, že steny ľavej komory sa stávajú menej poddajnými. Na lepšie vysvetlenie menej poddajné steny ľavej komory predstavujú niečo ako prekážku pritekajúcej krvi z ľavej predsiene. To vedie k zvýšeniu napätia stien ľavej predsiene (ĽP). Steny ĽP sú tenké a toto napätie môže viesť k dilatácii ĽP, k zmnoženiu fibrotických (väzivových vláken), čo v konečnom dôsledku predstavuje prekážku v normálnom šírení elektrických vzruchov a môže viesť ku vzniku AFib. Pre lepšiu predstavu, ak sa niekto poreže na koži, rana sa síce zahojí, ale jazva zostáva. Takéto mikro- jazvy sa tvoria aj v predsieni a ak je ich veľa, tak predstavujú prekážku v šírení vzruchov. Pri poruche srdcového rytmu, teda srdcové predsiene prestanú biť pravidelne a koordinovane. Odborníci vysvetľujú arytmiu ako dôsledok chaotického krúženia elektrických vzruchov v oboch srdcových predsieňach po okruhoch, ktoré sa menia. Sťahy predsiení teda neriadia impulzy zo sínusového uzla, odkiaľ sa šíria normálne, ale v srdcovej predsieni vzniká chaotická, abnormálna elektrická aktivita, ktorá sa šíri z iných častí predsiení.
Zároveň u obéznych ľudí sa nachádza viac tuku v životne dôležitých orgánoch, napríklad aj v pečeni, či v obličkách, ale obézny človek má tukové bunky aj v perikarde (osrdcovníku). Tento tuk má parakrinný efekt, čo sa prejavuje aktiváciou zápalových mediátorov. Tento tuk zároveň môže prerastať do steny srdca a tým predstavuje ďalšiu prekážku v šírení vzruchu.
Obezita nesie so sebou aj vyšší výskyt choroby vysokého tlaku
u týchto jedincov sa častejšie stretávame so syndrómom tzv. spánkového apnoe (v noci chrápu, prípadne na krátku dobu prestanú dýchať)
Obézni jedinci žijú väčšinou menej aktívnym životom (myslí sa fyzický pohyb)
Častejší je výskyt cukrovky, vyššia hladina cholesterolu
Redukcia hmotnosti ako aj liečba vysokého tlaku dokázateľne vedú k zníženiu recidív fibrilácie predsiení.
Prejavy predsieňovej fibrilácie
Počas predsieňovej fibrilácie predsiene bijú príliš rýchlo a neúčinne (bez efektívnej kontrakcie), takže krv v tejto časti srdca prúdi pomalšie a má tendenciu zrážať sa. Ak sa krvná zrazenina z predsiene odtrhne, putuje do krvného riečiska, z ktorého sa môže dostať buď do mozgu – vzniká mozgová porážka rôznej intenzity v závislosti od veľkosti krvnej zrazeniny, alebo napr. do ruky alebo nohy (končatiny ostanú biele, studené, bez krvi, nutné odstrániť operačne), kde je prognóza pacienta podstatne lepšia. Riziko takýchto komplikácií významne stúpa s vekom človeka.
U mnohých ľudí je žiaľ prvým príznakom mozgová porážka. Títo predsieňovú fibriláciu vôbec nevnímajú. Až v 70. % pacienti o fibrilácii nevedia a ochorenie sa zistí náhodne pri vyšetrení na inú diagnózu, alebo fibriláciu predsiení zistí u pacienta lekár pri preventívnej prehliadke. Sú však aj pacienti, ktorí zaznamenajú nepravidelnosť srdcového rytmu okamžite. Prejavy popisujú ako nepríjemné búšenie srdca, ako „poskakovanie“ srdca v hrudi. sťažujú sa na zvýšenú únavnosť, pocit nedostatku vzduchu, závraty. Niektorí ľudia môžu mať aj závraty, bolesti v hrudníku alebo dýchavicu, najmä, ak je frekvencia komôr veľmi rýchla.
Koho a kedy môže fibrilácia predsiení postihnúť…
Fibrilácia predsiení postihuje široké spektrum pacientov. V minulosti sa o tomto ochorení hovorilo ako o arytmii starých otcov, pretože sa vyskytovala vo vyšších vekových dekádach a najmä u mužov. Aktuálne údaje sú však alarmujúce. Ukázali, že predsieňové fibrilácie sa posúvajú do nižších dekád. Odhaduje sa, že až 25 % ľudí vo vekovej kategórii už od štvrtého decénia môže v priebehu ďalšieho života – ak už nemá – bude mať fibriláciu predsiení. Posledné štatistické údaje ukázali, že až niekoľko – násobný výskyt chorých s FP je jednou z najzávažnejších epidémií v kardiovaskulárnej medicíne.
Fibrilácia predsiení je epidémiou 21. storočia a je známe, že vo všeobecnosti sa vyskytuje v celkovej populácii u 1,5 až 2 %, v nižších vekových kategóriách (do 40 – 50 rokov) je výskyt FP menej ako 0,5 percenta avšak vo veku 70 – 80 rokov je vznik FP zhruba u 9 – 10 % populácie. FP sa rozvinie približne u jedného zo štyroch ľudí vo veku 55 rokov (24 % mužov a 22 % žien). Posledné demografické údaje hovoria, že v Európe trpí FP zhruba 6-miliónov ľudí, na Slovensku predpokladáme, že je to približne 60-tisíc pacientov.
Prečo? Čo je dôvodom FP…?
Pod jednu z najčastejších porúch srdcového rytmu – fibrilácii predsiení sa podpisuje viacero faktorov. Podiel na nich má nesporne aj genetická predispozícia, ale aj niektoré pridružené srdcovo-cievne ochorenia. Je to napríklad neliečená hypertenzia (vysoký krvný tlak), výskyt srdcového zlyhávania, poruchy chlopní, ich zúženie, alebo nedomykavosť, ktoré zhoršujú nález na samotnom srdci a taktiež vytvárajú „podhubie“ na vznik fibrilácie predsiení. Z nekardiologických ochorení, ktoré bývajú spúšťačom fibrilácie predsiení je to napríklad ochorenie štítnej žľazy. Jej zvýšená funkcia sa môže premietnuť aj do fibrilácie, môžu to však byť aj rôzne pľúcne ochorenia, ale i menej známa obštrukčná spánková apnoe (vynechanie dýchania na viac ako 10 sekúnd) – môže dôjsť k bradykardii alebo fibrilácii predsien, no a samozrejme varovným výkričníkom, ktorý zohráva jednu z prvoradých príčin fibrilácie predsiení je obezita a nadváha. Isteže, sú aj pacienti, ktorých FP postihuje ako samostatná chorobná jednotka.
Môže ovplyvniť vznik ochorenia samotný pacient?
Odpoveď lekárov je jednoznačná. Áno, môže. Veľký podiel na vznik a rozvoj tejto arytmie má totiž nadváha a obezita. Presvedčivo to dokázali viaceré štúdie a zmena životného štýlu môže teda radikálne ovplyvniť aj toto – do veľkej miery -civilizačné ochorenie.
Predchádzať vzniku fibrilácie predsiení sa dá racionálnou stravou, dodržiavaním optimálnej telesnej hmotnosti, nefajčením, pravidelnou fyzickou aktivitou, udržiavaním normálnej hladiny cholesterolu a pravidelnými kontrolami krvného tlaku.
Základ liečby – správna diagnóza
Základom liečby fibrilácie predsiení je správne stanovenie diagnózy. V prípade, že lekár má k dispozícii diagnostiku na 12-zvodovom EKG, diagnóza je jasná. Sú však aj také atypické prípady, keď na základnom EKG, ktoré pacientovi natočia v ambulancii, sa FP nemusí vyskytovať. Treba si uvedomiť, že EKG natočené v ambulancii, je taká jednorazová „momentka“ toho, čo sa v srdci práve odohráva. Niekedy je na zachytenie arytmie potrebné dlhšie monitorovanie. Slúži k tomu napríklad 24-hodinový, 48-hodinový alebo 7-dňový EKG Holter, teda trvalý záznam, ktorý pacient nosí na sebe, alebo pacienti dostávajú tzv. dlhodobé EKG záznamníky.
Možnosti liečby
Základným pilierom liečby je podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti zo septembra roku 2012, je stanovenie rizika tromboembolizmu, teda rizika vzniku tromboembolickej príhody (napríklad cievna mozgová príhoda, infarkt myokardu) v dôsledku FP, a na základe stanovenia tohto rizika pacientovi odporučiť adekvátnu antitrombotickú liečbu (antikoagulačnú, alebo iná anitrombotickú liečba).
Keďže FP je skutočne ochorenie, ktoré postihuje obrovský počet pacientov, majú odborníci k dispozícii aj veľké množstvo výskumov a štúdií sledovaných pacientov trpiacich FP. Pochopiteľne, existujú aj výsledky nových liečebných postupov, ktoré boli získané v priebehu posledných rokov, a lekári ich môžu využiť aj pri liečbe našich pacientov.
Stanovenie rizika tromboembolizmu
Treba povedať, že pri FP nejde len o to, že dochádza k „nepravidelnej činnosti srdca“ s rôznymi hemodynamickými dôsledkami, ale prítomný je protrombogénny stav. Znamená to, že v dôsledku nepravidelnej činnosti srdcových predsiení prichádza veľmi často k vzniku zrazenín, ktoré sa najčastejšie ukladajú v ľavej predsieni, špeciálne v jednej jej časti – ušku ľavej predsiene. Tieto zrazeniny sa môžu uvoľniť a putovať do krvného obehu, a tak napríklad do mozgu, kde môžu spôsobiť cievnu mozgovú príhodu, ľudovo povedané porážku. Môžu sa dostať do dolných končatín, kde môžu spôsobiť akútny tepenný uzáver cievy dolnej končatiny, môžu ísť do oka, do obličiek atď. a spôsobiť infarkty na daných miestach. Základom liečby je preto dôsledná antikoagulačná liečba, ktorá vedie k zrieďovaniu krvi. Doposiaľ, posledných 60 rokov, sme mali v liečbe molekulu, ktorá bola veľmi účinná – resp. jediná účinná, bola to liečba warfarínom.
Výsledky randomizovaných štúdií, ukázali, že liečba warfarinom vs. placebom, viedla k 67-percentnej redukcii rizika ichemických mozgových príhod u pacientov s FP. Liečba warfarínom je síce účinná, ale má aj isté úskalia a limitácie (nutnosť pravidelných odberov krvi, úprava dávkovania, dlhý nástup účinku, úzke terapeutické okno…). Výhodou je, že v súčasnosti môžu kardiológovia pacientom ponúknuť novšie molekuly, už v tabletkovej forme, ktoré majú podstatne jednoduchšie dávkovanie ako warfarín, nemajú interakcie s takým množstvom liekov, látok a potravín, ako mal warfarín a liečba je pre pacienta i lekára omnoho bezpečnejšia.
Vznik krvných zrazenín – neohrozuje všetkých rovnako
Z hľadiska vzniku krvných zrazenín nemá každý z nás rovnaké riziko, sú na to určité skórovacie systémy, ktoré odzrkadľujú celkový status pacienta. V súčasnosti máme tzv. CHA2DS2-VASc skóre. Je to skóre, ktoré ohodnotí u pacienta prítomnosť určitých ochorení. Je to prítomnosť srdcového zlyhávanie, artériová hypertenzia, vek pacienta, ktorý zohľadňuje vek 65 – 75 rokov a viac, ďalej je to prítomnosť diabetes mellitus – cukrovky, predchádzajúca mozgová príhoda, prítomnosť vaskulárneho poškodenia a prítomnosť ženského pohlavia. (rizikom tromboembolizmu. sú totiž ženy ohrozené viac, ako ako muži) Na základe takéhoto skórovacieho systému sa ošetrujúci lekár, rozhoduje, či pacientovi bude podávať antikoagulačnú alebo antiagregačnú liečbu, dokonca, či ho môže ponechať bez liečby.
Antiarytmiká
Manažment pacientov s FP je zameraný na redukciu symptómov pacienta a na prevenciu závažných pridružených komplikácií. Existujú dve základné stratégie liečby:
– stratégia kontroly rytmu a teda návrat späť do sinusového rytmu
– stratégia kontroly frekvencie, kedy sa kontroluje rýchlosť komorovej odpovede pri FP.
Lekári majú k dispozícii lieky, ktoré ovplyvňujú arytmiu v závislosti od miesta jej pôsobenia, zasahujú v rôznych fázach elektrickej činnosti srdca a vedú k tomu, že arytmia sa dostáva pod kontrolu.
Z hľadiska fibrilácie predsiení sú však aj pacienti, ktorí majú FP iba niekedy, ide o tzv. paroxyzmálnu FP, trvá menej ako 48 hodín. Perzistentná FP je taká, ktorá trvá dlhšie ako 7 dní, alebo vyžaduje kardioverziu. V prípade, že trvá dlhšie ako rok, ide o dlhodobo perzistentnú arytmiu – snaha lekárov je najmä udržať ju pod kontrolou.
Typ antiarytmika závisí od základného štrukturálneho poškodenia srdca a od toho, v akom celkovom stave je srdce a takisto aj od pridružených ochorení. Na to sú presné odporúčania, presné schematické údaje, ktorý liek, kedy a ktorému pacientovi možno podať. Samozrejme, lekár má možnosť voľby – možnosť výmeny lieku, pretože liečba arytmie musí byť taká, aby bola pre pacienta nielen účinná, ale aj jednak bezpečná.
Takisto je dôležitá tzv. „upstream liečba“ – liečba proti prúdu. Je to liečba, ktorá prebieha súčasne s vyššie uvedenou liečbou, a zabraňuje štrukturálnej remodelácii predsiení srdca, ktorá môže byť vyvolaná zápalom a fibrózou a môže byť účinná v udržiavaní sinusového rytmu.
Ďalšie možnosti liečby
V súčasnosti existuje aj ďalší typ liečby – nie pomocou liekov. Ide o intervenčnú liečbu, deje sa v špecializovaných centrách, takisto aj na Slovensku je niekoľko centier. Je to liečba rádiofrekvenčnou abláciou – izoláciou pľúcnych žíl. Indikácia tejto liečby je taktiež presne uvedená v Odporúčaniach pre manažment pacientov s FP. Táto liečba nie je určená pre každého pacienta s takouto arytmiou, indikovaná je iba u vysoko symptomatických pacientov. Aby pacient mohol takúto liečbu podstúpiť, musí byť dôsledne vyšetrený, musí mať srdce celkovo v dobrom stave, a musí spĺňať ďalšie kritériá, ktoré v priebehu vyšetrovania lekári odporučia.
Liečba izolácie pľúcnych žíl – je to liečba, ktorá prebieha v ľavej predsieni srdca – lekár sa dostáva do srdca z oblasti pravej slabiny, a takisto aj cez centrálne žily, a v oblasti ľavej predsiene, kde sú miesta vzniku arytmie, sa aplikuje rádiofrekvenčná energia, alebo ďalšou metódou je kryoablácia, aby sa odstránili ložiská, kde vzniká arytmia. Najčastejšie je to v mieste vyústenia pľúcnych žíl do oblasti ľavej predsiene, práve toto sú miesta, kde sa zasahuje. Celá procedúra trvá 2 – 6 hodín.
V prípade, že pacient má FP, ktorá nereaguje na liečbu, a má zodpovedajúce parametre, realizuje sa u neho liečba pomocou elektrickej kardioverzie. To je výkon, ktorý prebieha v celkovej anestéze, aplikuje sa synchronický bifázický výboj, ktorý vedie k navodeniu sínusového rytmu.
Jednou z možností liečby je i chirurgická liečba FP u pacientov ktorý podstupujú kardiochirurgický výkon, napríklad z indikácie chlopňovej chyby. Je to tzv. MAZE procedúra (z anglického maze = bludisko), keď sa špeciálnym systémom malých incízií v predsieni zabraňuje progresii FP.
Posledná možnosť – kardiostimulátor a ablácia
V prípade, že pacient má FP a nedá sa mu pomôcť žiadnymi liekmi, nie je indikovaný ani na intervenčné liečenie, pretože nespĺňa indikačné kritériá na izoláciu pľúcnych žíl, dochádza k poslednej možnosti liečby – k implantácii kardiostimulátora. Pri implantovanom kardiostimulátore sa môžu pacientovi podávať omnoho odvážnejšie lieky bez rizika hrozby, že dochádza, dajme tomu, k nadmernému spomaleniu srdcovej frekvencie.
A ak sa fibrilácia ani pomocou liekov, ani pomocou kardiostimulátora nedarí dostať pod kontrolu, tak pacient skončí pri zaimplantovanom kardiostimulátore tým, že podstupuje abláciu atrioventrikulárneho uzla – katetrizačné prerušenie vedenia medzi predsieňami a komorami. Pacient sa stáva temer trvale závislým od kardiostimulátora, ale nemá ťažkosti, ktoré vznikajú práve v dôsledku arytmie.
Liečba fibrilácie predsiení v kocke:
- Prvým krokom je úprava životosprávy pacienta- racionálna životospráva.
- Ak je u pacienta zistená FP, začína sa samozrejme, od najjednoduchšej a najdostupnejšej liečby – pomocou liekov.
- Ak je pacient vysoko symptomatický a nemá závažnejšie štrukturálne ochorenie srdca, zvažuje sa ako potenciálny kandidát na katetrizačnú liečbu FP – izoláciu pľúcnych žíl.
- V prípade, že sa u pacienta vyskytujú nejaké ďalšie sprievodné poruchy rytmu, napríklad pri liečbe antiarytmikami, dochádza k nadmernému spomaleniu tepovej frekvencie, alebo sa nedarí dostať arytmiu pod kontrolu, terminálne riešenie pre takého pacienta je implantácia kardiostimulátora s nastavením rôznych kardiostimulačných režimov.
- V prípade, že pacient má antiarytmiká a súčasne implantovaný kardiostimulátor
- hybridná liečba FP a napriek tomu sa nedarí dostať arytmiu pod kontrolu, arytmia stále bičuje srdce a vedie k závažnému poklesu funkcie srdca, vtedy je u tohto pacienta indikovaná ablácia atrioventrikulárneho uzla.
Aj disciplína pacienta je dôležitá
Pri liečbe arytmie a prognóze pacienta s arytmiou je veľmi veľa faktorov, ktoré môžu ovplyvniť všetky tieto veci. Limitácia súčasnej liečby FP je jednak zo strany pacienta – pacienti nie vždy užívajú lieky pravidelne a dôsledne. Zo strany lekára je taká, že môže ponúknuť limitované množstvo liekov.
Každý liek môže mať aj interakcie s inými liekmi. Arytmia zvyšuje náklady na hospitalizácie, pretože je veľmi častou príčinou hospitalizácií. Napríklad v USA vyčíslili, že za posledných 20 rokov došlo v dôsledku FP až k 66-percentnému zvýšeniu nákladov na hospitalizácie. Čiže FP je aj arytmia, ktorá je drahá.
Ak chceme predchádzať závažným komplikáciám, ktoré vznikajú v dôsledku FP, je potrebné dôsledne liečiť všetky vyvolávajúce príčiny: dôsledne liečiť vysoký krvný tlak, schudnúť, mať dobrú kontrolu cukrovky, ak lekár predpíše lieky na kontrolu rytmu – antiarytmiká, treba ich užívať pravidelne, užívať lieky, ktoré vedú k zníženiu hyperkoagulačného stavu – teda poslúchnuť rady lekára. Samozrejme, základným pilierom liečby je vždy racionálna životospráva. To znamená nefajčiť, pravidelne sa hýbať, alkohol piť iba s mierou.
Predchádzať vzniku fibrilácie predsiení sa dá racionálnou stravou, nefajčením, pravidelnou fyzickou aktivitou, udržiavaním normálnej hladiny cholesterolu a pravidelnými kontrolami krvného tlaku.
Fibrilácia predsiení je závažným ochorením, výkonnosť srdca klesá o 20 až 30 % a v predsieňach často vznikajú tromby, ktoré môžu embolizovať do organizmu a spôsobiť napríklad cievnu mozgovú príhodu. Aj preto je vhodné pri akomkoľvek príznaku, nasvedčujúcom, že by mohlo ísť o poruchu srdcového rytmu, okamžite absolvovať odborné vyšetrenie.
Dlhodobým znižovaním telesnej hmotnosti (približne 0,5 až 8,6 kg) je možné dosiahnúť:
- 20% zníženie rizika predčasného úmrtia
- 44% zníženie rizika úmrtia zapríčineného zvýšenou hladinou cukru v krvi
- 50% zníženie rizika úmrtia zapríčineného nádorovými ochoreniami
- 35% zníženie celkového rizika nádorových ochorení
- 10% zníženie rizika úmrtia zapríčineného kardiovaskulárnymi ochoreniami .